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- O Hemograma na Avaliação Clínica das Anemias


O Hemograma Completo na AvaliaÇÃo Clínica das Anemias

IntroduÇÃo
Define-se anemia como redução da massa eritrócitaria total do organismo. Normalmente esta se encontra em equilíbrio graças à ação regulatória da eritropoietina, atuando em um micro-ambiente (medula óssea) provido das substancias necessárias para produção das hemácias.Como a VHS, a anemia representa um “marcador de doença” mais do que uma doença propriamente dita. Neste enfoque, a determinação precisa da causa da anemia é fundamental para estabelecer o fator patogênico da mesma e se instituir um tratamento adequado. Além da história clínica e do exame físico do paciente, é o hemograma completo que mais acrescenta no raciocínio diagnóstico diferencial das anemias. Saber extrair todas as informações pertinentes desde exame tão simples, atualmente todo automatizado, é fundamental para os médicos de todas as especialidades.

Identificando a anemia
A identificação da anemia requer o conhecimento dos valores hematológicos de normalidade obtidos em estudos populacionais. São observadas também, variações como sexo, idade e raça. Para a população caucasiana adulta ao nível do mar, os critérios são:

Esses valores para a hemoglobina são menores em cerca de 0.5 a 0,6 g/dl na população negra e tendem a diminuir também nos homens após os 65 anos devido à redução da secreção de androgênios.
Hoje com automação laboratorial, o hemograma completo oferece mensurações confiáveis de hemoglobina, hematimetria e hematócrito; calcula os índices hematimétricos-volume corpuscular médio (VCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e índice de anisocitose (RDW), importantes para classificação das anemias; faz a contagem e mede o grau de maturação dos reticulócitos, fundamental para classificar as anemias em hipo ou hiperregenerativas; além de determinar a leucometria e a plaquetometria que podem auxiliar no diagnóstico diferencial das anemias. Toda essa tecnologia é complementada de forma indispensável pela análise da hematoscopia que fornece informações vitais para o diagnóstico diferencial das anemias.
Toda vez que nos deparamos com um paciente apresentando uma síndrome anêmica, devemos inicialmente classificá-la em hipo ou hiperregenerativa, o que é feito pela avaliação da contagem de reticulócitos.
A cada dia, 0,8% das hemácias do organismo são destruídas fisiologicamente pelo baço, sendo repostas pelos reticulócitos (hemácias jovens com algum conteúdo de RNA citoplasmático), liberados pela medula óssea.
Havendo um estímulo agudo da eritropoiese, como o que ocorre nos estados hemolíticos ou nos casos de sangramento agudo, há uma grande secreção de eritropoietina pelas células justa-glomerulares dos rins e, conseqüentemente, uma maior liberação medular dos reticulócitos para o sangue periférico na tentativa de suprir as necessidades do organismo.
Assim, a qualificação dos reticulócitos é um marcador da atividade eritropoiética da medula óssea. Quando há uma reticulocitose, diz-se que a anemia é de causa periférica ou hiperregenerativa. A ausência de uma resposta reticulocitária adequada à anemia reflete uma causa carencial ou medular da anemia (anemia hiporegenerativa).
A contagem de reticulócitos não deve ser considerada, apenas pelo valor expresso em percentagem. O número absoluto é obtido multiplicando-se o percentual de
reticulócitos pela hematimetria do paciente. A contagem absoluta reflete mais fielmente o que ocorre na medula, porém esse cálculo não leva em consideração a gravidade da anemia. Para corrigir este viés, pode-se proceder a correção da contagem ou calcular o índice de produção reticulocitária, que levam em conta a gravidade da anemia e o tempo de maturação dos reticulócitos conforme as fórmulas da figura 1.
Hoje em dia, alguns aparelhos de automação em hematologia já fornecem a contagem de reticulócitos pelo método de fluorescência. Além disso, através da intensidade da fluorescência, estes são classificados em de baixo, médio e alto grau de imaturidade. Normalmente, a fração de baixa imaturidade está presente em maior quantidade no sangue periférico, enquanto que os de média e alta são raros.
A grande valia da determinação das frações de imaturidade dos reticulócitos foi determinada nas situações clínicas em que se quer avaliar o potencial de resposta da medula óssea, como após a quimioterapia antineoplástica e na recuperação medular do transplante de medula óssea. Em ambos os casos, a fração de alta imaturidade tem sido um indicador precoce da recuperação medular, antecedendo os parâmetros da contagem de plaquetas e neutrófilos habitualmente utilizados.

Os aparelhos de automação calculam o volume corpuscular médio das hemácias que fornece importante parâmetro para classificar as anemias. Valores do VCM abaixo da normalidade definem uma anemia como microcítica, enquanto que valores acima definem como macrocítica. O primeiro grupo compreende todas as anemias causadas por defeitos na produção de hemoglobina. Como durante a eritropoiese é a hemoglobinização do citoplasma das hemácias que sinaliza para que haja o fim das divisões celulares, a dificuldade em se obter a hemoglobinização ideal leva a um grande números de divisões, com a formação de hemácias com volume diminuído. As principais causas de anemias microcíticas são relacionadas aos distúrbios do metabolismo do ferro; aos distúrbios da síntese da hemoglobina (talassemias) e aos defeitos da síntese do heme (anemia sideroblástica e porfírias). O segundo grupo compreende as anemias em que o defeito primordial está na divisão celular dos eritroblastos durante a eritropoiese. Neste caso as divisões ocorrem de forma desordenada, enquanto a hemoglobinização se faz normalmente. Ao final, poucas divisões existiriam e as hemácias são de volume aumentado. As deficiências de ácido fólico e vitamina B12 são causa de grandes macrocitoses (VCM > 115 fl.) e também se caracterizam pela polissegmentação dos neutrófilos, o que é observado na hematoscopia. O alcoolismo, as hepatopatias e as tireoidopatias causam macrocitose menos marcada, enquanto que as anemias macrocíticas refratárias sugerem o
diagnóstico de mielodisplasia. São causas de falsa macrocitose, a reticulocidade e a presença de crioaglutininas. As anemias normocíticas compreendem um grupo heterogêneo, onde uma doença primária da medula óssea pode estar presente, como na anemia aplástica ou nos casos em que existe uma superposição de anemia macro e microcítica. Neste último, o RDW demonstra a presença desta dupla população de células.
A hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração de hemoglobina corpuscular (CHCM) pouco auxiliam no diagnóstico diferencial das anemias. Apesar de ambos os parâmetros estarem reduzidos na deficiência de ferro, essa alteração não é exclusiva e a redução do volume corpuscular é mais precoce.

A hematoscopia

O exame hematoscópico detalhado da lâmina de sangue periférico é tão, se não mais, importante que o resultado automatizado do hemograma para o diagnóstico das anemias. Ele permite a confirmação dos parâmetros que avaliam o tamanho e hemoglobinização das hemácias (VCM e CHCM) e analisa as alterações da forma das hemácias que podem ser características da algumas anemias hemolíticas.
Como os eritroblastos circulantes são contados com leucócitos pelos aparelhos de automação, a hematoscopia permite avaliar a sua participação nas pseudo-leucocitoses. A eritroblastemia, por outro lado, é importante componente das anemias causadas pela substituição da medula óssea por tecido fibrótico (mielofibrose) ou tumoral (invasão da medula óssea por tumores sólidos).
Como dito anteriormente, nas anemias macrocíticas, a presença de polissegmentação dos neutrófilos é um marcador precoce da anemia megaloblástica, servindo para diferenciá-las das anemias macrocíticas de outras causas.
A avaliação da forma das hemácias é, freqüentemente, o principal auxílio no diagnóstico diferencial das anemias hemolíticas. Desta forma, a fragmentação das hemácias é sugestiva das anemias hemolíticas micro-angiopáticas e traumáticas como nas causadas por válvulas cardíacas artificiais: a presença de micro-esferócitos sugere o diagnóstico de uma síndrome falciforme: a presença de hemácias em alvo sugere a talassemia, hepatopatias ou a hemoglobinopatia C; as hemácias em lágrima nos processos mielofísicos e as hemácias espiculadas da deficiência de glicose ¨fosfato desidrogenase. Além disso, a hematoscopia fornece informações importantes, auxiliando no diagnóstico de patologias que podem cursar com anemias, como a formação de “rouleaux” das hemácias no mieloma múltiplo: a presença de blastos nas leucemias: o achado de parasitas intra-eritrócitarios na malária, entre outros.
Nenhum parâmetro de automação é mais importante ou consegue dar tantas informações úteis quanto a simples prática de realizar uma heatoscopia cuidadosa. A omissão dessa informação no resultado do hemograma priva os médicos de dados fundamentais para diagnóstico etiológio das anemias e mesmo de doenças não hematológicas.

Avaliação das anemias microcíticas e reticulocitopenia

Diagnóstico diferencial:
- Anemia ferropriva
- Anemia sideroblástica
- Talassemia minor
- Anemia de doença crônica
Avaliação laboratorial
- Ferro, capacidade de combinação do ferro e ferritina
- Hematoscopia
- Eletroforese de hemoglobina
- Aspirado de medula óssea com coloração para ferro

Avaliação das Anemias com reticulocitose

Diagnóstico diferencial
Sangramento agudo
Seqüestro esplênico
Hemólise
Anemia hemolítica imune
Hemólise mecânica (anemia hemolítica micro-angiopática, prótese de válvula cardíaca)
Anemia hemolítica hereditária
Hemoglobinopatias
Deficiências enzimáticas
Defeitos de membrana
Defeitos de membrana adquiridos:
Hemoglobinúria paroxísta noturna
Hemólise relacionada à infecção:
Clostrídium, malária

Avaliação laboratorial:
Hematoscopia
Hemossiderina urinária
Coombs direto e indireto
Pesquisa de crioaglutininas
Eletroforese de hemoglobinas, pesquisa de hemoglobinas instáveis, curva de hemólise
Culturas, pesquisa direta para parasitas

Avaliação das anemias macrocíticas com reticulocitopenia

Diagnóstico diferencial:
- Anemias megaloblásticas
- Deficiência de vitamina B12
- Deficiência de folato
- Mielodisplasia
- Anemia induzida por drogas (antagonistas do folato)
- Anemias não megaloblásticas
- Hepatopatia
- Hipotireoidismo
Avaliação laboratorial
- Dosagem de Vitamina B12 e folato
- Hematoscopia
- Dosagem de hormônios tireoidianos
- Provas de função hepática
- Aspirado de medula óssea

Avaliação das anemias normocíticas com reticulocitopenia

Diagnóstico diferencial:
Falência medular primária
Anemia aplástica
Anemia de Blackfan-Diamond
Aplasia eritróide adquirida
Mielofibrose
Falência medular secundária
Anemia de doença crônica
Uremia
Infecção pelo HIV
Hipotireoidismo
Insuficiência adrenal

Avaliação laboratorial:
Ferro sérico, capacidade de combinação do ferro e ferritina
Hematoscopia
Uréia e creatinina
Dosagem de hormônios tireoidianos
Dosagem cortisol
Dosagem de eritropoietina
Aspirado e biópsia de medula óssea


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